GENERALIDADES
Nos centramos en tres mecanismos de producción de un traumatismo ocular:
1-Los accidentes deportivos ; como tenis, paddle, frontón y pinball entre otros.
2-Los accidentes de tráfico , con repercusión del ojo y órbita.
3-Los accidentes domésticos.
-Los traumatismos pueden ser contusos o penetrantes:
• Contusos: pudiendo producir:
• Lesión del Polo Anterior / Lesión del Polo Posterior
• Rotura globo ocular
• Fracturas orbitarias
• Penetrantes: (ver parte II), pudiéndose producir:
• Penetración
• Perforación
• Entrada de un cuerpo extraño intraocular
Ante un traumatismo puede lesionarse sólo el polo anterior (anejos, córnea, iris, pupila), el polo posterior (vítreo-retina y coroides); o ambos .
SÍNDROME CONTUSO DEL POLO ANTERIOR
Para valorar la cantidad de daño que se puede producir en un ojo, es importante tener en cuenta varios factores como el tamaño del agente lesional, (a menor tamaño, más capacidad de daño de globo ocular; normalmente los objetos de mayor tamaño son frenados por la órbita y periórbita); tipo de agente lesional (pelota, anillos), la fuerza y velocidad del impacto (a mayor fuerza, más capacidad de producir daño); y si el mecanismo lesional es directo sobre ojo o es indirecto.
El mecanismo del parpadeo suele defender al ojo de los traumatismos, así como el reborde orbitario.
Los accidentes deportivos suelen provocar traumatismos contusos, raras veces producen perforación o estallido del globo ocular. Los de tráfico son más variados, siendo frecuente también los contusos, así como los domésticos.
El Síndrome contuso del polo anterior incluye varias posibles lesiones, como:
1- Hipema : es la presencia de sangre en cámara anterior; proveniente del iris o cuerpo ciliar.
Complicaciones posibles del hipema son: aumento de la presión ocular y la tinción de la cámara anterior, que puede llegar a requerir un lavado de la misma.
El tratamiento consiste en:
-Cabecera de la cama a 45º, hidratación abundante y reposo.
-Hipotensores, dilatación pupilar y corticoides.
-Vigilancia estrecha en las primeras 72 horas.
-Según la cantidad de sangre el pronóstico cambia.
2- Desgarros del iris
E s importante una valoración de la pupila, puesto que a veces sólo por la contusión se encuentra deformada, habitualmente más dilatada que la del ojo contralateral y con el tiempo volverá a recuperar la forma normal.
A veces sí que hay daño anatómico del esfínter pupilar, como desgarros. En estos casos también se va a recuperar sin tratamiento específico, sólo con el paso del tiempo, pero pueden quedar secuelas permanentes en la forma, que si bien generalmente no producen molestia, a veces la excesiva dilatación puede hacer que la luz moleste al ojo, dando lugar a deslumbramientos; en estos casos extremos se pueden instilar gotas que contraigan la pupila o incuso colocar una lente de contacto con un círculo negro en su centro, que hace de pupila.
3- Iridodiálisis
Es la desinserción del esfínter iridiano. Sólo si es muy grande requerirá intervención quirúrgica.
4- Recesión angular
D esplazamiento posterior irregular del cuerpo ciliar que indica lesión. El 5-10% de los casos desarrollan glaucoma a los 10 años. Se produce un aumento de la presión intraocular por lesión trabecular, siendo el riesgo proporcional al área de recesión.
Se diagnostica con una lente especial, mediante una técnica llamada Gonioscopia.
5 -Cristalino: pueden aparecer distintas lesiones, como :
• Un anillo de pigmento (Vossius)
• Catarata traumática
• Subluxación del cristalino
• Luxación del cristalino
6- Lesiones corneales
Desde erosiones a úlceras más amplias. El tratamiento incluye dilatación pupilar más pomada antibiótica y oclusión. Para el dolor (puesto que la córnea es uno de los tejidos que más inervación sensitiva tiene) puede tomar analgésicos vía oral.
7- Lesiones conjuntivales
H abitualmente hematomas (hiposfagmas); en ocasiones vemos laceraciones que de no ser mayores de un centímetro, no suelen precisar sutura. Es importante asegurar que el globo ocular se encuentre íntegro, mediante una cuidadosa exploración de la esclera subyacente; mediremos el tono ocular y veremos que existe cámara anterior de profundidad correcta.
8- Lesiones de párpados
Hematomas de distinta intensidad, inflamación habitualmente notable, dado que la piel de los parpados es muy laxa y se edematiza fácilmente. Si el agente lesional es cortante podemos encontrar heridas que precisen sutura. Prestamos especial importancia a la conservación de la integridad de la vía lagrimal, para no tener como secuela un lagrimeo constante de por vida, a veces tras repararla, colocamos unos tubitos, sondas que abocan a fosas nasales y que retiraremos a los meses.
SINDROME CONTUSO DEL POLO POSTERIOR
En todo traumatismo ocular siempre debemos valorar el estado del polo posterior, si podemos viéndolo directamente, y si no es posible, por ejemplo porque la cámara anterior esté llena de sangre, con alguna prueba complementaria como una ecografía ocular (descartaremos un desprendimiento de retina), u otras pruebas de imagen como el TAC.
1-Alteraciones Vítreas , como desprendimiento posterior del vítreo o hemorragia vítrea.
La hemorragia suele indicar un traumatismo importante, como causas posibles destacar: desgarro en retina o hemorragia subrretiniana (por rotura coroidea), es de resolución espontánea. Si no nos permite ver el fondo de ojo, deberemos realizar una ecografía ocular
2-Afectaciones Retinianas : bien sea conmoción o roturas retinianas.
En la conmoción la retina adquiere un aspecto grisáceo (edema de Berlín), que no precisa tratamiento, aunque según la extensión podemos pautar una tanda corta de corticoides orales. Si la conmoción es grave, son posibles secuelas como cambios atróficos, agujero macular.
Las roturas retinianas (diálisis retiniana/ desgarros retinianos o agujeros maculares), serán tratados según la extensión bien con láser argón o bien con cirugía.
3-Afectación Coroidea , como rotura.
4-Afectación del Nervio Óptico , como neuropatía óptica postraumática.
ROTURA DEL GLOBO OCULAR , ante traumatismos cerrados intensos
Puntos débiles del globo ocular son el limbo, en una zona de incisión previa y detrás de la inserción de los músculos rectos.
Sospechamos una rotura ante una quemosis (hinchazón de la conjuntiva) hemorrágica marcada, una agudeza visual muy pobre, la presencia de un defecto pupilar aferente, una hemorragia vítrea o una presión intraocular baja. Tras una exploración oftalmológica cuidadosa, solicitaremos pruebas de imagen, fundamentalmente un TAC.
Una rotura es una urgencia oftalmológica que requiere cierre inmediato en quirófano. El pronóstico es reservado de entrada, valorándose en función de la evolución.
FRACTURAS ORBITARIAS
El Suelo orbitario es la pared más débil de la órbita es casos de traumatismo ocular. Se produce un hundimiento del ojo hacia abajo, que al principio puede no apreciarse por el componente de inflamación de los parpados y piel. También encontramos anestesia nerviosa infraorbitaria y visión doble en la mirada hacia arriba y abajo.
La lesión de la pared medial, suele ir asociado a la fractura del suelo orbitario. Veremos Enfisema subcutáneo (aire) con crepitación, viene de las fosas nasales. Una prueba consiste en sonarse fuerte, apareciendo una bolsa de aire bajo la piel.
Siempre será necesaria una prueba de imagen como un TAC.
El tratamiento dependerá de la extensión de la fractura y de su repercusión en los movimientos del ojo, así como de la presencia o no de visión doble.
Si son fracturas pequeñas y no hay visión doble, el tratamiento es médico, con corticoides, analgésicos y antibióticos vía oral.
Si son más grandes y/o hay visión doble, será necesario cirugía en los días siguientes al traumatismo. La visión doble residual normalmente en semanas-meses se suele ir recuperando. Se debe dar un margen de seis meses para la recuperación espontánea; Si pasados éstos persiste, será necesario según el grado de visión doble volver a intervenir o colocar unos prismas que se incorporan en las gafas para su corrección.
Dra.Emma B. Ausín González
