Relación con diabetes, hipertensión y otros factores de riesgo cardiovasculares.
ANATOMÍA DEL DISCO ÓPTICO
El nervio óptico se encarga de transmitir la información visual al cerebro.
Los médicos oftalmólogos nos encargamos fundamentalmente de la cabeza del nervio óptico, llamado disco óptico o papila; es el comienzo del camino de la información hacia el cerebro. De las porciones intracraneales (nervio óptico) siguientes se suele dedicar el campo de la neurología.
Vías ópticas,desde el globo ocular hasta córtex cerebral
Así pues, se denomina papila a la porción intraocular del nervio óptico. Gran parte de su importancia radica en que se puede explorar mediante la exploración del fondo de ojo.
Existe variabilidad interindividual entre el tamaño de la papila (media de 2.1mm 2 ). La forma normal del disco óptico es ovalada y ligeramente vertical. En el centro del disco óptico está la excavación, que es la depresión que dejan las fibras nerviosas cuando cambian la trayectoria para dirigirse a la porción intracraneal del nervio óptico. El tejido que rodea la excavación y alcanza el borde externo de la papila se llama anillo neurorretiniano y, por lo tanto está constituido por los axones de las células ganglionares de la retina. Este anillo tiene en condiciones normales una coloración anaranjado o rosáceo. La arteria central de la retina se encuentra alojada en el interior del nervio óptico.
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Atrofia del nervio óptico, vemos la papila pálida |
Disco óptico de aspecto normal, con buena coloración |
NEUROPATÍAS ÓPTICAS ISQUÉMICAS ANTERIORES (NOIA)
La NOIA representa un trastorno isquémico agudo a nivel de la circulación de las arterias filiares posteriores en la cabeza del nervio óptico.
La parte anterior de la cabeza del nervio óptico es la que los médicos oftalmólogos podemos explorar en el fondo de ojo; su aporte sanguíneo depende fundamentalmente de las arterias ciliares posteriores, ramas de la arteria oftálmica, rama ésta de la arteria carótida interna.
La hipertensión arterial crónica, esencial o maligna, puede interferir con el flujo de la cabeza de nervio óptico a través de mecanismos diversos, sobre todo aumentando la resistencia de los vasos que irrigan al nervio óptico, con lo cual la llegada de sangre al mismo se ve muy dificultada.
La falta de oxígeno o isquemia puede ser leve, moderada o severa, con diferentes repercusiones clínicas.
Según la causa y mecanismo de producción, distinguimos distintos tipos de NOIA:
1 -Lesiones trombóticas o embólicas en las arterias/arteriolas de la cabeza del nervio óptico:
Algunas causas pueden ser la arteritis de células gigantes, vasculitis como el lupus eritematoso diseminado, poliarteritis nodosa, embolias procedentes de placas de aterosclerosis de las carótidas o procedentes del corazón (en caso de miocardiopatías dilatadas, mixomas auriculares, arritmias como la fibrilación auricular, entre otros).
En este grupo trombótico/embólico, la afectación suele ser masiva, severa y permanente. El pronóstico visual no suele ser bueno.
Es muy importante conocer la causa para tratarla, tener bien controladas las afecciones cardíacas predisponentes, así como la tensión arterial.
2- No perfusión o hipoperfusión transitorias en los vasos de la cabeza del nervio óptico:
Se relacionan con enfermedades generales como Hipertensión arterial, Diabetes Mellitus y Úlcera gatrointestinal. También la Cardiopatía Isquémica, EPOC y la enfermedad Cerebrovascular se hallan asociadas.
La enfermedad oclusiva carotídea y las valvulopatías cardíacas también entran en este grupo. La afectación visual y pronóstico dependen de la severidad de la isquemia y cantidad de cabeza de nervio óptico afectado.
En una primera exploración debemos tener claro si la NOIA es por una arteritis de células gigantes o no lo es (por diabetes, hipertensión u otros factores de riesgo cardiovasculares), ya que el manejo y pronóstico visual de los pacientes es distinto. La NOIA arterítica se suele dar en pacientes de mayor edad que la no arterítica, la agudeza visual es menor en la arterítica; ésta última se puede acompañar de otros síntomas sistémicos, como dolor de cabeza, anorexia, anemia, pérdida de peso, dificultad al masticar, y sensibilidad al tacto del cuero cabelludo, entre otros.
CARACTERÍSTICAS CLINICAS DE LAS NOIAS ( Arterítica y No Arteritica)
Es característico un deterioro brusco e indoloro de la visión de un ojo, que en la NOIA-NA suele descubrirse al despertarse por la mañana. A veces el paciente refiere visión borrosa intermitente, clínica de amaurosis fugax (pérdida de visión de segundos ó minutos de duración, con recuperación posterior de la misma), que nos debe alertar ante la posibilidad de una NOIA-Arterítica.
EXPLORACIÓN OFTALMOLÓGICA
La agudeza visual puede ser desde el 100% hasta visión de sólo percepción de luz, siendo en general mayor la pérdida visual en las NOIAS-Arteríticas. El paciente puede quejarse de un defecto en el campo visual de medio campo hacia abajo u otros defectos. También puede notar alteración en la percepción de los colores. Por lo general indoloro y unilateral y es muy rara la presentación bilateral simultánea.
Se suele observar inicialmente un edema de papila, que puede predominar en un sector de disco óptico, y es frecuente la presencia de hemorragias en astilla junto a sus márgenes. El edema se va resolviendo de manera gradual, dando lugar a la palidez de la papila, transcurridas un par de semanas.
En la NOIA-Arterítica, al contrario, el edema del disco óptico suele tener desde el principio un aspecto blanco-yeso, evolucionando hacia una atrofia con excavación papilar.
Edema de papila con hemorragias en llama; atrofia papilar semanas después
OTRAS EXPLORACIONES A REALIZAR Y SEGUIMIENTOS POSTERIORES
Según su caso, se le realizará un TAC cerebral, una analítica general con VSG, un electrocardiograma y un control de la tensión arterial y glucemia. En revisiones sucesivas se le explorara la agudeza visual, se le examinará el fondo de ojo, se le realizarán campos visuales y otras pruebas que el médico oftalmólogo crea convenientes. En algunas ocasiones puede ser necesario realizar una biopsia de la arteria temporal en casos de alta sospecha de arteritis no confirmada por la analítica
TRATAMIENTO
– En caso de una NOIA-Arterítica, se le administrarán dosis altas de corticoides (1gr/d) durante 3 a 5 días, descendiendo progresivamente vía oral durante mínimo un año. Es una urgencia médica que precisa de ingreso para tratamiento precoz, impidiendo así la ceguera bilateral.
– En caso de ser una NOIA-No Arterítica se deberá estudiar la causa predisponente (cardíaca, diabetes..) y tratar ésta oportunamente. En la mayoría de los casos dicha patología suele ser ya conocida por el paciente y estar en tratamiento. De no existir contraindicaciones, es conveniente comenzar tratamiento antiagregante (por ejemplo con ácido acetisalicílico acompañado de un protector gástrico en pacientes con antecedentes de úlcera), como tratamiento preventivo de nuevos episodios de NOIA u otros fenómenos trombóticos en el resto del organismo.
PRONÓSTICO
El pronóstico dependerá en primera instancia de su caso particular, será debidamente informado por su médico oftalmólogo.
En general el pronóstico para el ojo afecto no es bueno, recuperando poca visión. Se está investigando en este campo para lograr mejores resultados visuales, debido a lo devastador para la visión que puede resultar.
Con respecto al ojo contralateral:
• En caso de NOIA-Arterítica existe una probabilidad de afectación de un 95% en pocas semanas sin tratamiento
• En caso de NOIA-No Arterítica, la probabilidad de afectación del ojo contralateral es del 25 %. La probabilidad de un segundo episodio en el mismo ojo es muy baja (aproximadamente un 6% a los 3 años)
Dra. Emma Ausín González
Dra. Maria Jesús Gómez Maestra
