LA ANESTESIA EN OFTALMOLOGÍA

Actualmente la mayoría de las intervenciones oftalmológicas se realizan bajo anestesia locoregional o tópica (sólo se anestesia la órbita y el ojo) y sólo en casos muy específicos se procede a realizar una anestesia general, generalmente cuando no puede colaborar el paciente; como en los siguientes:

•  Niños y jóvenes

•  Demencias o Parkinsonismo

•  Síndrome de Down u otros tipos de retraso mental

•  Ojos perforados y algunos otros traumatismos oculares severos

•  Rechazo de la anestesia local tras una explicación minuciosa

ANESTESIA LOCORREGIONAL

La anestesia locoregional consiste en inyectar en la cavidad orbitaria el anestésico para que así difunda al globo ocular y musculatura extrínseca.

El 65% de los pacientes sometidos a cirugía oftalmológica son mayores de 60 años y de éstos el 80% están afectados por enfermedades que comprometen su estado físico. Esto hace que la anestesia regional (retrobulbar o peribulbar), sea buen recurso para su manejo, pero su administración, aunque generalmente considerada como segura, no está exenta de riesgos y complicaciones que pueden ser oculares o sistémicas. Por ello es importante la presencia del anestesiólogo en el escenario de la cirugía oftalmológica, aunque se este utilizando anestesia regional, aunque de ordinario su función se reducirá a monitorizar el paciente tras la administración de la anestesia

Existen 2 tipos fundamentales de bloqueo regional:

•  Peribulbar

•  Retrobulbar

Se puede hacer una mezcla de mepivacaína y bupivacaína al 50%, diluídas con hialuronidasa para así obtener una mayor penetración.

ANESTESIA TOPICA

La anestesia tópica consiste en la instilación de colirios anestésicos en el ojo. Se puede usar una mezcla de lidocaína y oxibuprocaína.

Para este tipo de anestesia se requiere un paciente tranquilo, colaborador y cooperador.

El prototipo de las cirugías oftalmológicas es la cirugía de cataratas y es también la que plantea más exigencias desde el punto de vista anestésico. Describimos un proceso anestésico común en nuestras cirugías de cataratas.

PROCESO ANESTÉSICO

Para la cirugía de catarata se deben conseguir las siguientes condiciones quirúrgicas: Dilatación pupilar, anestesia, akinesia (ausencia de movilidad ocular) y tono adecuado. Todo lo anterior en un paciente tranquilo, colaborador y en equilibrio cardiovascular y respiratorio.

Valoración preanestésica . Todos los pacientes son citados para valoración preanestésica por lo menos 24 horas antes de la cirugía y los que presentan enfermedades generales son valorados por el internista, fundamentalmente.

Sedación. En todos los casos se canaliza una vena. Habitualmente se administran sustncias sedantes para facilitar la anestesia y cirugía, aunque dependerá del tipo de paciente. Para colocar el bloqueo administramos Pentotal a dosis de 2 mg/kg de peso. Según el vigor del paciente adicionamos Midazolam (rara vez más de 1 mg) y Fentanyl (hasta 50 mcg), depende en cualquier caso de las características del paciente y de los criterios del médico anestesista.

Monitorización: Los pacientes son monitorizados de rutina con oxímetro de pulso y monitor de signos vitales. Aunque debe estar en ayunas desde la noche previa a la intervención; por la mañana con poca cantidad de agua debe tomar su pastilla habitual para la tensión arterial.

BLOQUEO PERIBULBAR. TÉCNICA

Ojo en posición primaria. Se administra una primera inyección de 3 a 5 ml insertando la aguja en toda su extensión a través de la piel del párpado, sobre el reborde orbitario inferior en la unión del tercio externo con los dos tercios mediales (cuadrante inferotemporal). Se dirige la aguja paralela al piso de la órbita y hacia el vértice. Acto seguido se administra una segunda inyección de 3 a 5 ml en el cuadrante superonasal (bajo el reborde orbitario superior, en la unión del tercio interno con los dos tercios externos). Se dirige la aguja inicialmente hacia el techo de la órbita, a veces hasta tocarlo, y luego al pasar el ecuador del globo, se continúa su trayecto en forma paralela al mismo y hacia el vértice. En este momento iniciamos la compresión ocular mediante un balón de Honan, que ejerce su presión apoyándose sobre el ojo, unos 5-10 minutos. Si se trata de pacientes con glaucoma las inyecciones deben ser de menor volumen (2 a 3 ml) y espaciadas, realizando suave masaje digital para evitar que la elevación de la presión deteriore aún más la función del nervio óptico.

Complicaciones oculares de a anestesia peribulbar:

1-Perforación del globo : Muy rara. Más probable en miopes altos que tienen ojos grandes con escleras delgadas y en pacientes que han sido sometidos a cirugía de retina con colocación de bandas e implantes esclerales.

2-Isquemia retinal o del nervio óptico : Muy rara. Complicación asociada al bloqueo retrobulbar por trauma directo del nervio óptico por la aguja.

3-Complicaciones que no amenazan la visión : Incluyen Ptosis, Diplopia y hematomas. Suelen ser transitorias.

BLOQUEO RETROBULBAR. TÉCNICA

Se pide al paciente que mire de frente, mientras se realiza una única punción desde el punto de referencia temporal inferior externo, dirigiendo la aguja retrobulbar hacia el cono muscular retrobulbar para inyectar dentro de este espacio un volumen de 3-4 ml de anestésico local. Una aguja tipo Atkinson con una longitud de 38mm es la más empleada.

Ventajas del bloqueo retrobulbar es que inyectas menos volumen, se requiere una única inyección y se consigue una más rápidda acinesia, anestesia y analgesia.

Como inconvenientes señalar la mayor probabilidad frente al bloqueo peribubar de laceración del nervio óptico, perforación del globo ocular y de hemorragia retrobulbar. Cada vez parece que se practica menos, y se realizan más cirugías con bloqueo peribulbar o sólo con anestesia tópica. En cualquier caso será su médico ofalmólogo el que administrará el tipo más conveniente de anestesia según su caso particular.

Dra.Emma B. Ausín González